Nupoutuskivun tehokkaalle hoitamiselle on monta hyvää syytä

Nupoutuksen aikana vasikoiden sarvenaiheiden kehitys estetään tuhoamalla sarvea muodostava kudos polttamalla kuumalla raudalla. Toimenpiteen aikana polttokohtiin syntyy kolmannen asteen palovammat ja niiden ympärille ensimmäisen ja toisen asteen palovammoja. Poltossa vaurioituu myös hermoja.

Nupoutuksessa syntyvät vammat aiheuttavat vasikoille kipua toimenpiteen aikana sekä useita vuorokausia sen jälkeen. Uusimpien Euroopassa ja Yhdysvalloissa saatujen tutkimustulosten mukaan vasikoiden kokema kipu nupoutuksen jälkeen voi kestää vieläkin pidempään, jopa viikkoja.

Polttokohtien ihon paraneminen kestää noin 40–70 vuorokautta, minkä ajan paranevat kohdat aristavat kosketusta. Vasikat voivat myös aistia nupoutuksen jälkeen kivuliaat ärsykkeet voimakkaampina kuin tavallisesti. Tätä kutsutaan kivulle herkistymiseksi. Joillakin vasikoilla kipu ja kivulle herkistyminen voivat myös pitkittyä, jolloin ne eivät helpota sitä mukaa, kun polttokohdat paranevat. Nupoutuskipu voi myös muuttua sairaalloiseksi, krooniseksi kivuksi. Tällöin nupoutuskohdat ovat jo parantuneet, mutta vasikka kokee silti kipua. Eurooppalaisessa tutkimuksessa todettiin kroonista, sairaalloista kipua 38 %:lla nupoutetuista vasikoista vielä 105 päivää nupoutuksen jälkeen. Tutkimuksessa vasikoiden tarkkailu loppui tähän, joten ei tiedetä, kuinka kauan krooninen kipu todella jatkui.

Nupoutuskivun tehokas hoitaminen on tärkeää

Haluamme, että eläin ei koe kipua ja pelkoa polton aikana. Lisäksi haluamme vähentää kivun voimakkuutta ja kestoa toimenpiteen jälkeen. Tehokas kivunlievitys polton aikana ja riittävän pitkään sen jälkeen myös ennaltaehkäisee kivulle herkistymistä, kivun pitkittymistä ja riskiä krooniselle kivulle. Kaikki tämä parantaa vasikoiden hyvinvointia nupoutuksen jälkeen.

Nupoutuskivun hoitoon suositellaan rauhoituksen, paikallispuudutuksen ja tulehduskipulääkityksen yhdistämistä. Hoitamalla kipua polton aikana mahdollisimman tehokkaasti monen eri lääkeaineen yhdistelmällä lääkeaineet tukevat toistensa vaikutusta, kivunlievitys tehostuu ja haittavaikutusten riski vähenee.

Rauhoitus vähentää eläimen toimenpiteen aikana kokemaa stressiä ja helpottaa sarvenaiheiden puuduttamista. Lisäksi käytössä olevilla rauhoitteilla on hieman kipua poistavaa vaikutusta. Kivunlievitystä voidaan parantaa antamalla rauhoitteen kanssa vasikoille myös kipua tehokkaammin hoitavaa lääkettä, opioidia. Tutkimusryhmämme TERVA-hankkeessa saamien alustavien tutkimustulosten mukaan levometadonin yhdistäminen nupoutusrauhoitukseen voi olla hyödyllistä. Asiasta tarvitaan kuitenkin vielä lisää tutkimustietoa käytännön työtä varten.

Rauhoitteiden haittapuoli on se, että niillä lääkityt vasikat kylmettyvät helposti. Siksi rauhoitetut vasikat on syytä pitää heräämässä lämpimässä, hyvin kuivitetussa ympäristössä. Lisäksi vapaasti maidolla tai juomarehulla juotetut vasikat toipuvat nupoutusrauhoituksesta nopeammin kuin rajoitetulla juotolla olleet vasikat.

Jos nupoutus tehdään ilman puudutusta, erittäin voimakas kipu saa vasikan elimistössä aikaan muutoksia, jotka pahentavat koettua kipua ja pidentävät kivun kestoa toimenpiteen jälkeen. Voimakas kipu aktivoi kipuaistimusta vammakohdista aivorungon kautta aivoihin kuljettavan kipuradan ja saa siinä aikaan muutoksia, joiden vuoksi eläin herkistyy kokemaan kivun voimakkaampana toimenpiteen jälkeen. Samoin se saa eläimen aivoissa aikaan muutoksia, jotka voimistavat kivun kokemista. Tällainen kivulle herkistyminen pahentaa kipua toimenpiteen jälkeen ja altistaa vasikan pitkittyneelle ja kroonistuneelle kivulle.

Tutkimuksessa, jossa osan vasikoista todettiin kärsivän kroonisesta kivusta jopa yli 3 kuukautta nupoutuksen jälkeen vasikat rauhoitettiin ja puudutettiin, mutta puudutuksen tehoa ei kirjoittajien mukaan testattu, eikä reagointia polttoon raportoitu. Puudutuksen onnistumisella voi olla yhteyttä kroonisen kivun esiintymiseen.

Puudutteen teho on aina testattava ennen polttoa. Puudutteen vaikutus alkaa 5-10 minuutissa ja vasikan ei pitäisi reagoida neulanpistoihin polttokohdassa puudutteen vaikutuksen ollessa tehokas. Jos vasikka reagoi, sitä ei pidä nupouttaa ennen kuin sarvenaihe on puudutettu uudelleen. Onnistuneesti puudutettu vasikka ei reagoi nupoutukseen. Jos vasikan todetaan reagoivan alkavaan polttoon, toimenpide kannattaa keskeyttää ja sarvenaihe puuduttaa uudelleen. Jos vasikka on reagoinut polttoon, mutta nupoutus on silti tehty, vasikalle kannattaa antaa tehostetusti kivunlievitystä toimenpiteen jälkeen. Esimerkiksi eläinlääkärin antama annos opioidia heti epäonnisen nupoutustoimenpiteen jälkeen yhdistettynä normaalia pidempään tulehduskipulääkekuuriin, voi helpottaa potilaan oloa, ennaltaehkäistä kivulle herkistymistä sekä kivun pitkittymistä ja kroonistumista. Asiasta tarvitaan kuitenkin lisää tutkimustietoa.

Nupoutusta varten annettavaan puudutukseen voidaan käyttää lidokaiinia ja prokaiinia, mutta tällä hetkellä Euroopassa saa näistä kahdesta periaatteessa käyttää vain prokaiinia. Sen vaikutusaika on kuitenkin lyhyt, vain noin 30-60 minuuttia. Nupoutuskivun hoitoa helpottamaan ja tehostamaan onkin nykyään saatavissa myös puudutteita, joissa ennen yksinään käytetty prokaiini on yhdistetty puudutuksen tehoa ja kestoa lisäävään adrenaliiniin. Yhdistelmää tarvitsee antaa vasikalle määrällisesti vähemmän, koska se on prokaiinipitoisuudeltaan vahvempaa. Pienemmän määrän lisäksi puudutteen lämmittäminen ruumiinlämpöiseksi voi vähentää puudutepistoksen aiheuttamaa kipua. Eri puudutteiden tehoa ja vaikutusaikoja ei ole aiemmin vertailtu keskenään ja tutkimusryhmämme tutkii asiaa parhaillaan.

Polton tekninen suorittaminen on erittäin tärkeä tekijä vasikoiden kokemalle kivulle

Liiallinen poltto lisää syntyviä kudosvaurioita ja kivun voimakkuutta, kivulle herkistymistä ja kivun kestoa nupoutuksen jälkeen. Polttaa kannattaa vain juuri ja juuri tarvittava aika, ei yhtään enempää. Kolvia ei tarvitse painaa eikä kairata päätä vasten. Usein nupoutettaessa poltetaan liian syvään ja liian kauan. Tämä ei ole tarpeen, sillä sarvea muodostava kudos, joka halutaan tuhota, on aivan sarvenaihetta ympäröivän ihon alla. Jos eläimelle kasvaa epämuodostunut sarvi ei yleensä ole kyse siitä, että olisi poltettu liian pinnallisesti, vaan siitä, että poltto ei ole ollut riittävää joka kohdassa sarvenaiheen ympärillä.

Liiallinen poltto syventää tarpeettomasti polttokohtaa ja lisää ympäröivien kudosten vaurioita. Tämä pahentaa vasikan kokemaa kipua ja kivulle herkistymistä ja voi siksi altistaa myös kivun pitkittymiselle ja kroonistumiselle. Polttovoimakkuuteen kannattaa kiinnittää huomiota; esimerkiksi oikeakätisen nupouttajan nupouttamilla vasikoilla on todettu enemmän kivulle herkistymistä oikean kuin vasemman polttojäljen ympärillä.

Kudosvauriokohtiin vapautuneet tulehduksen välittäjäaineet lisäävät kivun aistimista saamalla alueella olevat kipuhermot lähettämään entistä enemmän kivusta kertovia viestejä eläimen aivoihin. Tärkeimpiä kipua lisääviä aineita ovat prostaglandiinit. Ne lisäävät vaurioituneen kudoksen ja sen ympäristön kosketusherkkyyttä ja pahentavat näin kivun kokemista. Samoin ne myös voimistavat kipuaistimuksen kulkua selkäytimessä ja kivun kokemista aivoissa. Näin myös eläimen keskushermosto herkistyy kivulle.

Ensisijaisessa kivulle herkistymisessä itse vaurioituneen kudoksen kynnys aistia kipua on laskenut. Tämä kivun lisääntyminen johtuu siis paikallisista muutoksista palovamman alueella. Sitten, kun aikaa nupoutuksesta kuluu, vasikka aristaa ihoa myös palovammojen ympäriltä, terveen kudoksen alueelta. Tämä toissijainen kivulle herkistyminen johtuu juuri potilaan keskushermostossa tapahtuvista muutoksista.

Kivulle herkistyminen on tarkoituksenmukaista, sillä se saa eläimen varomaan vahingoittunutta kohtaa ja sen ympäristöä. Mutta se on myös erittäin haitallista, sillä se altistaa kivun pitkittymiselle ja kroonisen kivun synnylle. Siksi nupoutuksen aiheuttamaa kivulle herkistymistä on tärkeää hillitä tehokkaasti.

Tulehduskipulääke hoitaa kipua ja hillitsee kivulle herkistymistä. Sillä on suuri rooli nupoutuksen aiheuttaman kivun hoitamisessa, koska se estää prostaglandiinien muodostumista vammakohdassa ja eläimen keskushermostossa. Se myös hillitsee kudosvaurion aiheuttamaa kivulle herkistymistä sekä ehkäisee kivun pitkittymistä ja kroonisen kivun syntyä.

On syytä muistaa, että tulehduskipulääkkeet estävät prostaglandiinien muodostumista. Ne eivät siis pysty vaikuttamaan jo syntyneiden prostaglandiinien toimintaan. Siksi tulehduskipulääke on tärkeää antaa eläimelle niin, että se vaikuttaa jo eläimen elimistössä polton alkaessa. Näin se on valmiina estämään prostaglandiinien muodostumista ja hoitamaan kipua heti vaurion tapahduttua, eivätkä polttokohtaan syntyneet kipua ja kivulle herkistymistä lisäävät välittäjäaineet saa lääkitykseltä etumatkaa.

Yhteistä kaikille uusille tutkimuksille, joissa vasikoiden on todettu kokevan kipua viikkoja nupoutuksen jälkeen ja lisäksi altistuvan sairaalloiselle kivulle, on se, että niissä tulehduskipulääkettä on annettu vasikoille vain kerran ja nimenomaan itse polton jälkeen. Olisikin tärkeää saada lisää tutkimustietoa siitä, voiko ennen nupoutusta hyvissä ajoin annettu tulehduskipulääke, jonka annos vielä toistetaan nupoutuksen jälkeen, käytännössä lyhentää vasikoiden kokeman kivun kestoa ja vähentää kivulle herkistymistä ja sairaalloisen kivun riskiä, kuten sen teoriassa pitäisi tehdä.

Meloksikaami on Euroopassa hyväksytty vasikoiden nupoutuksen jälkeiseen kivunlievitykseen annettuna nahan alle tai laskimonsisäisesti. Meloksikaamin pitkä puoliintumisaika mahdollistaa yhdellä ennen nupoutusta annetulla annoksella noin 1–2 vuorokauden kivunlievityksen toimenpiteen jälkeen. Tutkimusryhmämme tutkii parhaillaan, kuinka usein meloksikaami olisi nupoutettaville vasikoille annettava, jotta se hoitaisi kipua mahdollisimman hyvin.

Vasikoille voidaan käyttää myös muita tulehduskipulääkkeitä, fluniksiinimeglumiinia, ketoprofeenia ja karprofeenia. Ketoprofeenia ja fluniksiinimeglumiinia pidetään yleisesti liian lyhytvaikutteisina nupoutuskivun hoitoon, jollei niiden annoksia voida uusia tiheästi. Karprofeenilla vaikutusaika on pidempi, mutta sen käytöstä nupoutukivun hoitoon tarvitaan lisää tutkimustietoa.

Tulehduskipulääkkeen on siis syytä olla vaikuttamassa vasikan elimistössä jo polton aikana. Tällä hetkellä suositellaankin, että vasikat saavat ensimmäisen annoksen meloksikaamia hyvissä ajoin ennen nupoutusta nahan alle tai ennen toimenpidettä suonensisäisesti. Suomessa ei tällä hetkellä ole vasikoille rekisteröityä suun kautta annettavaa meloksikaamivalmistetta, mutta se on käytössä esimerkiksi Kanadassa. Tutkimusryhmämme selvittää parhaillaan, kuinka paljon ennen nupoutusta suun kautta tai nahan alle annettava meloksikaami olisi vasikoille hyvä antaa.

Tutkimustietoa tulehduskipulääkkeiden käytöstä ja tehokkuudesta nupoutuskivun pidempiaikaisessa hoidossa tarvitaan pikaisesti lisää. Tiedetään, että nupoutuskipu jatkuu useita päiviä toimenpiteen jälkeen ja voi kestää vielä tätäkin pidempään. Vasikat kokevat kipua myös yksilöllisesti, ja vielä ei tiedetä, miksi joillakin vasikoilla kipu toimenpiteen jälkeen pitkittyy tai muuttuu sairaalloiseksi kivuksi. Vielä ei myöskään tarkkaan tiedetä, kuinka pian nupoutuksen jälkeen seuraava tulehduskipulääkeannos tulisi antaa tai kuinka pitkänä kuurina tulehduskipulääkettä voidaan turvallisesti antaa ilman haittavaikutuksia.

Pidennetty tulehduskipulääkitys nupoutuksen jälkeen lisää hoitajalle haastetta eläinten tarkkailuun. Vasikat ovat alttiita sairastumaan nupoutuksen jälkeen, koska toimenpide aiheuttaa stressiä, rasittaa elimistöä ja voi häiritä puolustuskyvyn toimintaa. Nupoutusta varten annettu tulehduskipulääkitys voi peittää sairauden, esimerkiksi hengitystietulehduksen, ensioireita, jolloin niitä on hankalampi havaita. Siksi nupoutettujen vasikoiden huolellinen tarkkaileminen ja alkavan sairauden pienten merkkien havaitsemisen opetteleminen kannattaa.

Eläimet reagoivat kipuun yksilöllisesti. Vasikalle, joka osoittaa kivusta kertovia merkkejä vielä kahden tulehduskipulääkeannoksen jälkeen, kannattaa yhdessä eläinlääkärin kanssa harkita kipulääkekuurin pidentämistä. Varsinkin jos tiedetään, että nupoutuksessa meni jotakin pieleen, esimerkiksi poltto oli liiallista, tai puudutus ei toiminut. On totta, että tulehduskipulääkkeillä voi olla haittavaikutuksia. Mutta niitä on myös hoitamattomalla kivulla. Yleisin haittavaikutus on ruuansulatuskanavaan kohdistuva ärsytys ja mahahaava. Siksi tulehduskipulääkettä saavaa vasikkaa on tarkkailtava huolellisesti mahdollisten haittavaikutusten, kivun tai kipulääkkeen aiheuttamien, varalta. Mahansuojalääkkeiden käytöstä voi olla hyötyä, mutta niiden käytöstä on valitettavasti vain vähän tutkittua tietoa.

Koska tulehduskipulääkkeet ovat kuivuneen eläimen munuaisille vaarallisia, nestehukasta kärsiville potilaille, esimerkiksi kuivuneille ripulivasikoille, niitä ei saa antaa ennen kuin eläimen nestetasapaino on korjattu. Tämänkin vuoksi nupouttaa kannattaa vain terveitä vasikoita.

Kipu on yksilöllinen kokemus ja siihen vaikuttavat monet erilaiset tekijät

Kipuviestin kuljetukseen nupoutuskohdista aivorunkoon ja sieltä edelleen aivoihin vaikuttavat lukuisat eri tekijät, kuten kipuviestien voimakkuus, kilpailevat hermoviestit muualta elimistöstä sekä aivoista lähtevät signaalit, jotka voivat joko heikentää tai vahvistaa kipuviestiä ja näin vaikuttaa kivun kokemiseen. Mielihyvää tuottavat asiat voivat vaimentaa vasikan kipukokemusta, samoin keskittyminen johonkin tärkeää asiaan. Toisaalta tylsyys ja aistiärsykkeiden puute lisäävät koettua kipua.

Erityisesti stressin ja kivun suhde on monimutkainen. Aivojen ensisijainen tarkoitus on pitää eläin turvassa ja hengissä. Siksi vaaraviestejä välittävästä kipuradasta onkin runsaasti yhteyksiä eläimen motivaatiota ja tunteita sääteleviin aivojen osiin. Voimakkaasti pelästyneen eläimen stressireaktio pyrkii turvaamaan eloonjäämisen ja tähän reaktioon liittyykin hetkellinen kivuttomuus, jonka jälkeen kipu koetaan voimakkaana. Ahdistunut yksilö taas ennakoi mahdollista tulevaa uhkaa ja ahdistus voi pahentaa kipukokemusta. Ahdistuneen eläimen aivot etsivät merkkejä uhkaavasta vaarasta. Siksi tarkkaavaisuus ympäristöä ja elimistön tilaa kohtaan on lisääntynyt. Koko elimistö, mukaan lukien kipua aistivat hermopäätteet ovat ”hälytystilassa” ja ongelmia ennakoivat aivot ottavat kaikki merkit vaarasta, myös kivun, normaalia vakavammin.

Ahdistus ja pitkään jatkunut stressi esimerkiksi nälän vuoksi voivatkin pahentaa nupoutettavan vasikan kipua ja lisätä kivulle herkistymistä sekä riskiä kivun pitkittymiseen ja kroonistumiseen. Vasikoiden hyvä hoito, oikea ruokinta, terveyttä ja hyvinvointia tukevat olosuhteet sekä rauhallinen ja johdonmukainen käsittely lisäävät turvallisuuden tunnetta. Siksi ne todennäköisesti vähentävät eläinten kokemaa kipua ja helpottavat oloa nupoutuksen jälkeen.

Tutkimusryhmämme puolesta kiitän Valiota lämpimästi yhteistyöstä TERVA-hankkeen aikana!

Pääkuva: Markku Pulkkinen